Procedimento intra-útero para colocar o balão endotraqueal
Este artigo trata do desenvolvimento da técnica minimamente invasiva e reversível de oclusão fetoscópica endoluminal da traquéia (FETO) com um balão e do relato dos primeiros resultados, em casos de hérnia diafragmática congênita grave (figura 1). A aplicação clínica da FETO foi precedida de extensiva experimentação em animais para o desenvolvimento da técnica e para demonstrar que o balão poderia ser inserido endoscopicamente, que sua forma promovia adequada oclusão da traquéia em crescimento, não causava lesão desta e poderia ser removido no período pré-natal através de endoscopia.
Trata-se de um estudo prospectivo, ainda em andamento, com gestantes com fetos portadores de HDC grave tratada com FETO.
Critério para oclusão da traquéia
O critério de inclusão para FETO é gestação única com feto cromossomicamente normal na ausência de outras anomalias estruturais, portador de HDC grave. Tanto para a HDC direita ou esquerda é necessário que o fígado esteja herniado e que a LHR seja inferior a 1 entre 26 e 28 semanas de gestação. Para consistência do estudo todos os exames ultra-sonográficos são realizados pelo mesmo especialista e cada centro. Todas as pacientes que se incluem no critério são informadas sobre a gravidade do problema, o prognóstico reservado e das opções de se adotar conduta expectante, interrupção da gestação ou FETO. Todas as que optaram por FETO são orientadas a terem seus partos em hospitais que possuam unidade de terapia intensiva neonatal e cirurgia pediátrica. As pacientes são avisadas ainda que caso o balão não seja retirado intra-útero haverá a necessidade de cesariana com retirada do balão após a extração do feto com este ainda ligado a placenta.
Técnica operatória
O procedimento é realizado sob anestesia geral ou anestesia epidural combinada com bupivacaína hiperbárica (8mg) injetado nos espaços L3-L4 ou L4-L5, ou anestesia local (Xylocaína® a 1%, 20 ml). Para todas as 03 técnicas as gestantes foram hidratadas previamente com 1.000ml de solução de Ringer, receberam tocólise peri-operatória com nifedipina (20mg), antibiótico (cefazolina 2mg EV a cada 8 horas) e redutor da acidez gástrica (citrato oral, metoclopramida e ranitidina). Nos casos de anestesia geral a indução foi feita com thiopental (5mg/kg), succinilcolina (2mg/kg), fentanyl (2 μg/kg) e o relaxamento muscular foi mantido com vecurônio. A anestesia é mantida com 0.5 de concentração alveolar mínima de cevoflurane ou isoflurane no oxigênio. Nos casos de anestesia local ou regional 15μg/kg de fentanyl era também aplicado ao feto por injeção intramuscular.
O exame ultra-sonográfico é realizado previamente para determinar a posição fetal e placentária e o melhor local para a introdução do trocater. Quando necessário a posição fetal era alterada por manobra externa delicada a fim de obter um melhor acesso a traquéia e para direcionar a inserção do trocater para a metade superior do útero. Quando a posição ideal é obtida, pancurônio (0.2mg/kg), atropina (20μg/kg) e fentanyl (15μg/kg) é aplicado por injeção intramuscular no feto guiado por ultra-sonografia com agulha 20 G ou 22 G para anestesiar e imobilizar o feto e fazer profilaxia da bradicardia.
Após a assepsia e anti-sepsia da gestante uma cânula flexível de Teflon® (10 F ou 3.3mm, Performa, Cook, Strombeek Bever, Bélgica) guiada por um trocater piramidal (11650TG, Karl Storz, Tüttlingen, Alemanha) é introduzida na cavidade amniótica através da parede abdominal e uterina em direção a boca feto. O trocater é então retirado e um fetoscópio especialmente desenhado é introduzido. Isto inclui um fetoscópio de 1.2mm com fibra de 10.000 pixel (11505 e 11605 KA, Karl Storz) e o sistema de oclusão por balão, que consiste em um cateter com um balão removível com válvula (GBV 16, Cathnet Science, Paris, França). Este sistema foi originalmente desenhado para a oclusão de vasos através de procedimento radiológico. O fetoscópio tem uma outra via para a amnioinfusão com de solução de Hartmann aquecida na temperatura corporal para facilitar a visualização e limpar o campo operatório.
O fetoscópio é introduzido na boca do concepto e dirigido sobre a língua na linha média visualizando a rafe do palato e a úvula, então a faringe, a laringe com a epiglote e o último ponto de referência as cordas vocais, chegando assim a traquéia. O endoscópio é introduzido até identificar a carina e o catéter é posicionado para que o balão fique logo acima desta. O balão é inflado com Omniscan® isotônico (0,8ml, Nycomed, Amersham, UK) que apresenta contraste para a ressonância magnética. O líquido amniótico, que pode estar aumentado por polidramnia preexistente ou por amnioinfusão, é então drenado através da cânula para a normalização do volume ao final do procedimento.
Nas primeiras 24 horas após o procedimento a paciente é tratada com repouso no leito, heparina de baixo peso molecular, analgésicos, cefazolina e nifedipina. Exame ultra-sonográfico para confirmar a presença do balão inflado intra-traqueal e para monitorizar a LHR e o crescimento fetal é realizado com intervalo de 1 a 2 semanas. O curso de corticóide deve ser feito se houver risco de parto prematuro.
Reversão da Oclusão Traqueal
A intenção inicial era que todas as pacientes dessem a luz através de cesariana eletiva entre 37 e 38 semanas e o balão seria retirado por um traqueoscópio de duas vias especialmente desenhado. Ele é composto por uma haste com lente endoscópica de 2.0 mm, de uma bainha interna com um conector para o lavagem e o outro para a inserção de uma pinça 3 F ou agulha, e de uma bainha sem corte com diversas aberturas laterais frontais e um conector para drenagem (Karl Storz).
O desenho de dupla-via tem por objetivo a irrigação contínua através da bainha com drenagem imediata de todos os fluidos através do lado aberto da bainha externa. O diâmetro externo deste instrumento é 11F.
Isto se mostrou apropriado para a remoção do balão no período pré-natal com 34 semanas, também por traqueoscopia através da mesma técnica utilizada para a inserção, utilizando-se de uma pinça de 1mm sob visão endoscópica ou puncionando o balão com uma agulha 20 G inserido através do abdome materno e dirigido a traquéia do feto através do tórax.
Nas pacientes que se apresentam em trabalho de parto adiantado ou se o parto prematuro transvaginal ocorrer, o balão é retirado por traqueoscopia após o clampeamento do cordão e da injeção de pancurônio (0.2mg/kg) e fentanyl (15μg/kg) através da veia umbilical. Uma outra alternativa é a punção com agulha 20 G do balão através do pescoço do recém-nato, na linha média, logo abaixo da cartilagem cricóide.
Além deste artigo bacana, tem também um vídeo feito na UNICAMP segue o link:
http://www.fetalmed.net/video-balao-endotraqueal-para-hernia-diafragmatica
Figura 1: Representação esquemática da oclusão endoluminal da traquéia.
MetodologiaTrata-se de um estudo prospectivo, ainda em andamento, com gestantes com fetos portadores de HDC grave tratada com FETO.
Critério para oclusão da traquéia
O critério de inclusão para FETO é gestação única com feto cromossomicamente normal na ausência de outras anomalias estruturais, portador de HDC grave. Tanto para a HDC direita ou esquerda é necessário que o fígado esteja herniado e que a LHR seja inferior a 1 entre 26 e 28 semanas de gestação. Para consistência do estudo todos os exames ultra-sonográficos são realizados pelo mesmo especialista e cada centro. Todas as pacientes que se incluem no critério são informadas sobre a gravidade do problema, o prognóstico reservado e das opções de se adotar conduta expectante, interrupção da gestação ou FETO. Todas as que optaram por FETO são orientadas a terem seus partos em hospitais que possuam unidade de terapia intensiva neonatal e cirurgia pediátrica. As pacientes são avisadas ainda que caso o balão não seja retirado intra-útero haverá a necessidade de cesariana com retirada do balão após a extração do feto com este ainda ligado a placenta.
Técnica operatória
O procedimento é realizado sob anestesia geral ou anestesia epidural combinada com bupivacaína hiperbárica (8mg) injetado nos espaços L3-L4 ou L4-L5, ou anestesia local (Xylocaína® a 1%, 20 ml). Para todas as 03 técnicas as gestantes foram hidratadas previamente com 1.000ml de solução de Ringer, receberam tocólise peri-operatória com nifedipina (20mg), antibiótico (cefazolina 2mg EV a cada 8 horas) e redutor da acidez gástrica (citrato oral, metoclopramida e ranitidina). Nos casos de anestesia geral a indução foi feita com thiopental (5mg/kg), succinilcolina (2mg/kg), fentanyl (2 μg/kg) e o relaxamento muscular foi mantido com vecurônio. A anestesia é mantida com 0.5 de concentração alveolar mínima de cevoflurane ou isoflurane no oxigênio. Nos casos de anestesia local ou regional 15μg/kg de fentanyl era também aplicado ao feto por injeção intramuscular.
O exame ultra-sonográfico é realizado previamente para determinar a posição fetal e placentária e o melhor local para a introdução do trocater. Quando necessário a posição fetal era alterada por manobra externa delicada a fim de obter um melhor acesso a traquéia e para direcionar a inserção do trocater para a metade superior do útero. Quando a posição ideal é obtida, pancurônio (0.2mg/kg), atropina (20μg/kg) e fentanyl (15μg/kg) é aplicado por injeção intramuscular no feto guiado por ultra-sonografia com agulha 20 G ou 22 G para anestesiar e imobilizar o feto e fazer profilaxia da bradicardia.
Após a assepsia e anti-sepsia da gestante uma cânula flexível de Teflon® (10 F ou 3.3mm, Performa, Cook, Strombeek Bever, Bélgica) guiada por um trocater piramidal (11650TG, Karl Storz, Tüttlingen, Alemanha) é introduzida na cavidade amniótica através da parede abdominal e uterina em direção a boca feto. O trocater é então retirado e um fetoscópio especialmente desenhado é introduzido. Isto inclui um fetoscópio de 1.2mm com fibra de 10.000 pixel (11505 e 11605 KA, Karl Storz) e o sistema de oclusão por balão, que consiste em um cateter com um balão removível com válvula (GBV 16, Cathnet Science, Paris, França). Este sistema foi originalmente desenhado para a oclusão de vasos através de procedimento radiológico. O fetoscópio tem uma outra via para a amnioinfusão com de solução de Hartmann aquecida na temperatura corporal para facilitar a visualização e limpar o campo operatório.
O fetoscópio é introduzido na boca do concepto e dirigido sobre a língua na linha média visualizando a rafe do palato e a úvula, então a faringe, a laringe com a epiglote e o último ponto de referência as cordas vocais, chegando assim a traquéia. O endoscópio é introduzido até identificar a carina e o catéter é posicionado para que o balão fique logo acima desta. O balão é inflado com Omniscan® isotônico (0,8ml, Nycomed, Amersham, UK) que apresenta contraste para a ressonância magnética. O líquido amniótico, que pode estar aumentado por polidramnia preexistente ou por amnioinfusão, é então drenado através da cânula para a normalização do volume ao final do procedimento.
Nas primeiras 24 horas após o procedimento a paciente é tratada com repouso no leito, heparina de baixo peso molecular, analgésicos, cefazolina e nifedipina. Exame ultra-sonográfico para confirmar a presença do balão inflado intra-traqueal e para monitorizar a LHR e o crescimento fetal é realizado com intervalo de 1 a 2 semanas. O curso de corticóide deve ser feito se houver risco de parto prematuro.
Reversão da Oclusão Traqueal
A intenção inicial era que todas as pacientes dessem a luz através de cesariana eletiva entre 37 e 38 semanas e o balão seria retirado por um traqueoscópio de duas vias especialmente desenhado. Ele é composto por uma haste com lente endoscópica de 2.0 mm, de uma bainha interna com um conector para o lavagem e o outro para a inserção de uma pinça 3 F ou agulha, e de uma bainha sem corte com diversas aberturas laterais frontais e um conector para drenagem (Karl Storz).
O desenho de dupla-via tem por objetivo a irrigação contínua através da bainha com drenagem imediata de todos os fluidos através do lado aberto da bainha externa. O diâmetro externo deste instrumento é 11F.
Isto se mostrou apropriado para a remoção do balão no período pré-natal com 34 semanas, também por traqueoscopia através da mesma técnica utilizada para a inserção, utilizando-se de uma pinça de 1mm sob visão endoscópica ou puncionando o balão com uma agulha 20 G inserido através do abdome materno e dirigido a traquéia do feto através do tórax.
Nas pacientes que se apresentam em trabalho de parto adiantado ou se o parto prematuro transvaginal ocorrer, o balão é retirado por traqueoscopia após o clampeamento do cordão e da injeção de pancurônio (0.2mg/kg) e fentanyl (15μg/kg) através da veia umbilical. Uma outra alternativa é a punção com agulha 20 G do balão através do pescoço do recém-nato, na linha média, logo abaixo da cartilagem cricóide.
Além deste artigo bacana, tem também um vídeo feito na UNICAMP segue o link:
http://www.fetalmed.net/video-balao-endotraqueal-para-hernia-diafragmatica
Abraços!
Essa é minha amiga guerreira...
ResponderExcluirSer mãe é enfrentar qualquer dificuldade com seu filho desde o 1º momento de sua vida, Rezo todas as noites por elas porque sei que Deus está cuidando da Maria Alice e vai dar TUDO CERTO!!!! Bruna te adoroOoOoOoOoOoO demais amiga fé e esperança que td se encaixa... Que Nossa Senhora Aparecida proteja sua menininha...
bjos
Vou te mandar um e-mail...
ResponderExcluirbeijao
Oi Bruna,
ResponderExcluirAndei lendo seu blog, e gostaria de trocar algumas informações pois eu e meu marido estamos passando pela mesma situação que você.
Se puder me add no msn: sharon_frasson@hotmail.com
Olá Bruna,
ResponderExcluirEu recebi esta msg de uma amiga e concordo plenamente com o que esta escrito e sei que será assim com vc tbm. Ser mãe é tudo isso e mais um pouco...rsrsrsrsr...bjus!!!
"Te amei no segundo em que ouvi os batimentos do seu coração. Te amei mesmo antes de vc nascer. Qdo vi tua carinha fiquei ainda mais apaixonada. Vc só tinha 1 min de vida e já sabia que morreria por vc, e hoje ainda penso assim. Qdo escolhemos ter filhos, tomamos a decisão consciente de permitir que o nosso coração possa caminhar fora do nosso corpo".