Este artigo trata do desenvolvimento da técnica minimamente invasiva e reversível de oclusão fetoscópica endoluminal da traquéia (FETO) com um balão e do relato dos primeiros resultados, em casos de hérnia diafragmática congênita grave (figura 1). A aplicação clínica da FETO foi precedida de extensiva experimentação em animais para o desenvolvimento da técnica e para demonstrar que o balão poderia ser inserido endoscopicamente, que sua forma promovia adequada oclusão da traquéia em crescimento, não causava lesão desta e poderia ser removido no período pré-natal através de endoscopia.
Figura 1: Representação esquemática da oclusão endoluminal da traquéia.
Metodologia
Trata-se de um estudo prospectivo, ainda em andamento, com gestantes com fetos portadores de HDC grave tratada com FETO.
Critério para oclusão da traquéia
O critério de inclusão para FETO é gestação única com feto cromossomicamente normal na ausência de outras anomalias estruturais, portador de HDC grave. Tanto para a HDC direita ou esquerda é necessário que o fígado esteja herniado e que a LHR seja inferior a 1 entre 26 e 28 semanas de gestação. Para consistência do estudo todos os exames ultra-sonográficos são realizados pelo mesmo especialista e cada centro. Todas as pacientes que se incluem no critério são informadas sobre a gravidade do problema, o prognóstico reservado e das opções de se adotar conduta expectante, interrupção da gestação ou FETO. Todas as que optaram por FETO são orientadas a terem seus partos em hospitais que possuam unidade de terapia intensiva neonatal e cirurgia pediátrica. As pacientes são avisadas ainda que caso o balão não seja retirado intra-útero haverá a necessidade de cesariana com retirada do balão após a extração do feto com este ainda ligado a placenta.
Técnica operatória
O procedimento é realizado sob anestesia geral ou anestesia epidural combinada com bupivacaína hiperbárica (8mg) injetado nos espaços L3-L4 ou L4-L5, ou anestesia local (Xylocaína® a 1%, 20 ml). Para todas as 03 técnicas as gestantes foram hidratadas previamente com 1.000ml de solução de Ringer, receberam tocólise peri-operatória com nifedipina (20mg), antibiótico (cefazolina 2mg EV a cada 8 horas) e redutor da acidez gástrica (citrato oral, metoclopramida e ranitidina). Nos casos de anestesia geral a indução foi feita com thiopental (5mg/kg), succinilcolina (2mg/kg), fentanyl (2 μg/kg) e o relaxamento muscular foi mantido com vecurônio. A anestesia é mantida com 0.5 de concentração alveolar mínima de cevoflurane ou isoflurane no oxigênio. Nos casos de anestesia local ou regional 15μg/kg de fentanyl era também aplicado ao feto por injeção intramuscular.
O exame ultra-sonográfico é realizado previamente para determinar a posição fetal e placentária e o melhor local para a introdução do trocater. Quando necessário a posição fetal era alterada por manobra externa delicada a fim de obter um melhor acesso a traquéia e para direcionar a inserção do trocater para a metade superior do útero. Quando a posição ideal é obtida, pancurônio (0.2mg/kg), atropina (20μg/kg) e fentanyl (15μg/kg) é aplicado por injeção intramuscular no feto guiado por ultra-sonografia com agulha 20 G ou 22 G para anestesiar e imobilizar o feto e fazer profilaxia da bradicardia.
Após a assepsia e anti-sepsia da gestante uma cânula flexível de Teflon® (10 F ou 3.3mm, Performa, Cook, Strombeek Bever, Bélgica) guiada por um trocater piramidal (11650TG, Karl Storz, Tüttlingen, Alemanha) é introduzida na cavidade amniótica através da parede abdominal e uterina em direção a boca feto. O trocater é então retirado e um fetoscópio especialmente desenhado é introduzido. Isto inclui um fetoscópio de 1.2mm com fibra de 10.000 pixel (11505 e 11605 KA, Karl Storz) e o sistema de oclusão por balão, que consiste em um cateter com um balão removível com válvula (GBV 16, Cathnet Science, Paris, França). Este sistema foi originalmente desenhado para a oclusão de vasos através de procedimento radiológico. O fetoscópio tem uma outra via para a amnioinfusão com de solução de Hartmann aquecida na temperatura corporal para facilitar a visualização e limpar o campo operatório.
O fetoscópio é introduzido na boca do concepto e dirigido sobre a língua na linha média visualizando a rafe do palato e a úvula, então a faringe, a laringe com a epiglote e o último ponto de referência as cordas vocais, chegando assim a traquéia. O endoscópio é introduzido até identificar a carina e o catéter é posicionado para que o balão fique logo acima desta. O balão é inflado com Omniscan® isotônico (0,8ml, Nycomed, Amersham, UK) que apresenta contraste para a ressonância magnética. O líquido amniótico, que pode estar aumentado por polidramnia preexistente ou por amnioinfusão, é então drenado através da cânula para a normalização do volume ao final do procedimento.
Nas primeiras 24 horas após o procedimento a paciente é tratada com repouso no leito, heparina de baixo peso molecular, analgésicos, cefazolina e nifedipina. Exame ultra-sonográfico para confirmar a presença do balão inflado intra-traqueal e para monitorizar a LHR e o crescimento fetal é realizado com intervalo de 1 a 2 semanas. O curso de corticóide deve ser feito se houver risco de parto prematuro.
Reversão da Oclusão Traqueal
A intenção inicial era que todas as pacientes dessem a luz através de cesariana eletiva entre 37 e 38 semanas e o balão seria retirado por um traqueoscópio de duas vias especialmente desenhado. Ele é composto por uma haste com lente endoscópica de 2.0 mm, de uma bainha interna com um conector para o lavagem e o outro para a inserção de uma pinça 3 F ou agulha, e de uma bainha sem corte com diversas aberturas laterais frontais e um conector para drenagem (Karl Storz).
O desenho de dupla-via tem por objetivo a irrigação contínua através da bainha com drenagem imediata de todos os fluidos através do lado aberto da bainha externa. O diâmetro externo deste instrumento é 11F.
Isto se mostrou apropriado para a remoção do balão no período pré-natal com 34 semanas, também por traqueoscopia através da mesma técnica utilizada para a inserção, utilizando-se de uma pinça de 1mm sob visão endoscópica ou puncionando o balão com uma agulha 20 G inserido através do abdome materno e dirigido a traquéia do feto através do tórax.
Nas pacientes que se apresentam em trabalho de parto adiantado ou se o parto prematuro transvaginal ocorrer, o balão é retirado por traqueoscopia após o clampeamento do cordão e da injeção de pancurônio (0.2mg/kg) e fentanyl (15μg/kg) através da veia umbilical. Uma outra alternativa é a punção com agulha 20 G do balão através do pescoço do recém-nato, na linha média, logo abaixo da cartilagem cricóide.
Além deste artigo bacana, tem também um vídeo feito na UNICAMP segue o link:
http://www.fetalmed.net/video-balao-endotraqueal-para-hernia-diafragmatica
